함석헌기념관 대관 신청서
신청자	□ 개인 □ 단체	성 명 (단체명)		대표자명
		성 별	□ 남 □ 여	생년월일
		주 소
		연락처		이메일
사전확인		대관일정 확인을 하셨습니까? ( □ 예 □ 아니요) ※함석헌기념관 홈페이지 예약신청 메뉴의 일정현황 통해 가능여부 확인 후 예약
		비영리적 활동이 맞습니까? ( □ 예 □ 아니요)
대관시설		함석헌기념관( □ 세미나실 □ 유리온실)
대관일시		20 년 월 일 시 분부터 20 년 월 일 시 분까지 ( 일 시간 회)			이용인원	명
대관목적
대 관 료		무상이용
비고사항
위와 같이 「서울특별시 도봉구 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제6조에 따라 문화시설 대관을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 날인) 서울특별시 도봉구청장 귀하
개인정보 제공 동의서
본인은 「서울특별시 도봉구 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제6조에 따라 문화시설 대관에 필요한 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 동의인(법정대리인) (서명 또는 날인) 재단법인 도봉문화재단 함석헌기념관

(뒷면)

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 문화시설의 대관 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 금융기관 정보 등 대관신청서에 기재된 내역 일체

※ 원활한 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 정보를 수집하고 있으며, 미제공 시

서비스이용에 제한이 있습니다.

※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 이용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.

【 개인정보 수집 목적 】

○ 시설 대관 등 운영‧관리와 관련된 각종 신청서 등 제출서류(기재 내용 포함)의 진위여부 확인

○ 대관료의 징수나 납부 또는 대관료 반환 업무 처리 등 수입금 운영‧관리

○ 시설 대관 진행 상황 안내 및 그 실적 관리, 운영 상황, 행사 등 관련된 정보 알림

【 개인정보 보유기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 서비스 이용기간 동안 보유 및 이용되며 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 다만, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 관련법령 등에 따른 정보보유 사유: 민원신청 이력 정보(3년)

□ 보존사유 : 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 각종 증명서 발급과 관련된 기록물

나. 보유기간을 미리 고지하고 그 보유기간이 경과하지 아니한 경우와 개별적으로  이용자의 동의를 받은 경우에는 약정한 기간 동안 보존합니다.

※ 정보제공 동의 해지 시 이용자의 개인정보를 상기 명시한 정보보유 사유에 따라 일정기간 저장하는 자료를 제외하고는 지체 없이 파기하며, 개인정보취급이 제3자에게 위탁된 경우에는 수탁자에게도 파기하도록 지시합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

문화시설 대관 시 준수사항

본인은(본 단체는) 문화시설의 대관을 신청함에 있어 다음 사항을 준수    할 것을 서약합니다.

1. 대관 신청자는 대관기간 중 문화시설의 시설물 등에 대해 선량한 관리자로서의 주의 의무를 다하여야 한다.

2. 문화시설의 시설물 등을 고의 또는 과실로 훼손하였을 때 즉시 원상복구 또는 그에 상응하는 손해를 변상한다.

3. 천재지변 등 불가피한 사유가 인정되는 경우에는 시설 대관 결정이 임의취소 또는 변경될 수 있음을 유의한다.

년       월       일

서약자                       (서명 또는 날인)

재단법인 도봉문화재단 함석헌기념관